Неотложные состояния
Эффективное обучение медиков
Реаниматология - главная ›› Нарушения сознания




2 3 4 

ЛЕКЦИЯ № 3. Острые нарушения сознания

Сознание — это высшая форма отражения реальной действи­тельности, представляющая собой совокупность психических про­цессов, позволяющих человеку ориентироваться в окружающем мире, времени, собственной личности, что обеспечивает его по­ведение. Нарушение сознания — это общее название расстройств интегральной деятельности головного мозга, выражающихся в на­рушении способности адекватно воспринимать, осмыслять и реа­гировать на окружающую обстановку, ориентироваться в ней, за­поминать происходящие события, вступать в речевой контакт, выполнять произвольные целесообразные поведенческие акты. Имеются различные варианты угнетения сознания (оглушение, сопор, кома различной глубины), а также острая спутанность сознания (делириозное состояние или метаболическая энцефа­лопатия). Степень нарушения сознания варьирует от легкой спу­танности до комы, и четких переходов между этими состояниями нет. На практике степень нарушения сознания определяют по реак­ции больного на раздражители.

Оглушенность — это форма нарушения сознания, характери­зующаяся заторможенностью, замедлением и затруднением те­чения психических процессов, быстрой истощаемостью внима­ния, повышением порога восприятия внешних раздражителей, но при сохранении ограниченного словесного контакта. В основе оглушенности лежит нарушение внимания, т. е. способность от­бирать необходимую информацию и координировать ответные реакции таким образом, чтобы не нарушалась логическая после­довательность мыслей и поступков. Наиболее распространенны­ми причинами оглушенности являются метаболические и токси­ческие расстройства, но иногда она наблюдается и при очаговых поражениях коры, особенно правой теменной доли. У таких боль­ных удается добиться односложного ответа или выполнения прос­тейших инструкций лишь после настойчивых обращений к нему или дополнительной стимуляцией. При дальнейшем угнетении сознания возможность речевого контакта утрачивается и развивается сопор.

12


Сопор — это состояние глубокого угнетения сознания с утра­той возможности контакта с больным, но сохранением коорди­нированных защитных реакций и открыванием глаз больного в ответ на болевой, звуковой или иной раздражитель. Больного невозможно полностью разбудить даже с помощью болевых раз­дражений, он лежит с закрытыми глазами. Реакция на словесные инструкции слабая или полностью отсутствует, от больного не­возможно добиться ответного слова или звука. При дальнейшем угнетении сознания развивается кома.

Кома — это бессознательное состояние, которое характери­зуется нечувствительностью к внешним раздражителям. Это угро­жающее жизни состояние угнетения функций центральной нервной системы и расстройства регуляции жизненно важных функций. Кома может быть вызвана множеством различных метаболиче­ских нарушений и структурных повреждений.

Патофизиология комы

Чаще всего комы обусловлены:

1) внутричерепными процессами с повреждением ткани моз­га (гематома, абсцесс, опухоль, эпилепсия);

2) инфекционными поражениями ЦНС (менингит, энцефалит);

3) токсическим повреждением мозга (отравление алкоголем, грибами, наркотиками);

4) несостоятельностью мозгового кровотока (последствия аси­столии, приступы Морганьи—Адамса—Стокса);

5) метаболическими причинами (нарушение водно-электро­литного баланса, углеводного обмена, кислотно-основного рав­новесия, почечной и печеночной недостаточностью);

6) расстройство температурного баланса (тепловой удар, ги­потермия).

Классификация ком

По этиологии различают следующие комы.

1. Первичные, или интракраниальные: травматическая, сосу­дистая, инфекционная, новообразования головного мозга, эпи­лептическая, метаболическая и гипоксическая.

2. Вторичные, или экстракраниальные: тяжелая травма голов­ного мозга.

13


По тяжести комы классифицируются слудующим образом.

1. Умеренная кома, когда у больного сохранена реакция на бо­левые раздражители. В ответ на них могут появиться сгибательные и разгибательные движения. Но защитные двигательные реакции носят некоординированный характер. Боль больной не откры­вает глаза. Зрачковые и роговичные рефлексы обычно сохранены, брюшные угнетены, а сухожильные вариабельны. Повышены реф­лексы орального автоматизма и патологические стопные реф­лексы.

2. Глубокая кома. Характеризуется отсутствием каких-либо реакций на любые внешние раздражители, разнообразными из­менениями мышечного тонуса, снижением или отсутствием реф­лексов без двустороннего мидриаза, нарушениям спонтанного ды­хания и сердечно-сосудистой деятельности.

3. Терминальная кома определяется двусторонним фиксиро­ванным мидриазом, диффузной мышечной атонией, выраженными нарушениями витальных функций, расстройствами ритма и частоты дыхания, апноэ, резчайшей тахикардией; артериальное давле­ние критическое или не определяется.

Обследования больного при коме

План обследования больного следующий.

1. Оценка функционального состояния дыхательной и сер­дечно-сосудистой систем.

2. Общие клинические обследования с учетом лабораторных данных, позволяющих оценить экстракраниальную патологию.

3. Неврологическое обследование.

Лабораторные исследования: общеклинический анализ крови (признаки бактериальной или вирусной инфекции); биохимиче­ский анализ крови: глюкоза, факторы свертывания крови (время свертывания, протромбин, фибриноген, АПТВ, антитромбин III, паракоагуляционные тесты, количество тромбоцитов), мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, осмолярность, электролиты (К, Na, Mg, Ca); токсикологический скрининг крови, мочи, желудочного содержимого.

Инструментальные исследования: рентгенография черепа и шей­ного отдела позвоночника.

Консультация невропатолога (нейрохирурга) определяет даль­нейшее направление диагностического поиска: компьютерная или магнитно-резонансная томография; ЭЭГ; ультразвуковая доплеро­

14

Дополнительную информацию можно получить
по телефону +7 (495) 741-06-41 i
или по эллектроной почте info@moscowdoctor.ru